1. Tên cơ sở công bố:
PROJECT BOM
Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện:
8015397659
Địa chỉ:
Văn phòng tại Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Trị, Khu phố 3, Phường Đông Lương, TP Đông Hà,
Phường Đông Lương,
Đông Hà,
Tỉnh Quảng Trị
Điện thoại cố định:
02333711686 Fax:
Email:
projectbomquangtri@gmail.com
2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:
Họ và tên:
Phạm Thị Thúy Ngân
Số CMND/Định danh/Hộ chiếu:
197076579
ngày cấp:
29/11/2011
nơi cấp:
Công an Quảng Trị
Điện thoại cố định:
0905946046
Điện thoại di động:
3. Trang thiết bị y tế công bố tiêu chuẩn áp dụng:
- Tên trang thiết bị y tế:
Kính soi đáy mắt kỹ thuật số EYELIKE
- Tên thương mại (nếu có):
- Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có):
- Chủng loại:
Theo phụ lục
- Mã sản phẩm:
Theo phụ lục
- Quy cách đóng gói (nếu có):
- Loại trang thiết bị y tế:
TTBYT Loại A
- Mục đích sử dụng:
- Tên cơ sở sản xuất:
Theo phụ lục
- Địa chỉ cơ sở sản xuất:
Theo phụ lục
- Nước cơ sở sản xuất:
- Tiêu chuẩn chất lượng sản phẩm áp dụng:
Đáp ứng yêu cầu tại Điều 42 - Điều Luật Thiết bị Y tế - Viên Quốc gia thông tin và an toàn thiết bị Y tế - Hàn Quốc
4. Đối với trang thiết bị y tế chứa chất ma túy, tiền chất (nếu có):
5. Thông tin về chủ sở hữu trang thiết bị y tế:
- Tên chủ sở hữu:
Công ty LabSD
- Địa chỉ chủ sở hữu:
The Pinnacle Chamber B2 # 6343 Hakdong - ro, Gangnam -gu, Seoul 06143, Hàn Quốc,
6. Thông tin về cơ sở bảo hành:
- Tên cơ sở:
Công ty Samsung Vina Electronic
- Địa chỉ:
Bitexco Financial Tower, 7, 2 Hải Triều,
Phường Bến Nghé,
Quận 1,
Thành phố Hồ Chí Minh
- Điện thoại cố định:
02839156156
Điện thoại di động:
0987537772
7. Số công bố đủ điều kiện sản xuất đối với trang thiết bị y tế sản xuất trong nước:
Hồ sơ kèm theo gồm:
- Bản phân loại trang thiết bị y tế
- Giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn quản lý chất lượng còn hiệu lực tại thời điểm nộp hồ sơ.
- Giấy ủy quyền của chủ sở hữu trang thiết bị y tế
- Giấy xác nhận đủ điều kiện bảo hành
- Tài liệu mô tả tóm tắt kỹ thuật TTBYT theo mẫu số 1 Phụ lục 8
- Giấy chứng nhận hợp chuẩn hoặc Bản tiêu chuẩn mà chủ sở hữu trang thiết bị y tế công bố áp dụng
- Tài liệu hướng dẫn sử dụng của trang thiết bị y tế
- Mẫu nhãn sẽ sử dụng khi lưu hành tại Việt Nam của trang thiết bị y tế
- Giấy chứng nhận lưu hành tự do còn hiệu lực tại thời điểm nộp hồ sơ đối với trang thiết bị y tế nhập khẩu hoặc Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất trang thiết bị y tế đối với TTBYT sản xuất trong nước
Cơ sở công bố tiêu chuẩn áp dụng cam kết:
1. Nội dung thông tin công bố là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.
2. Bảo đảm chất lượng và lưu hành trang thiết bị y tế theo đúng hồ sơ đã công bố.
3. Cập nhật các thay đổi liên quan đến hồ sơ công bố tiêu chuẩn áp dụng theo quy định.
|
Người đại diện hợp pháp của cơ sở
Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh)
|
