Hồ sơ đã công bố

Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------

Thành phố Hà Nội , ngày 28 tháng 05 năm 2020

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do trang thiết bị y tế
Kính gửi: Bộ Y Tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế)

1. Cơ sở đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do:

1.1. Tên cơ sở: CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ KHAI THÁC KHOÁNG SẢN AN PHÚ - CHI NHÁNH HÀ NỘI

       Product(s) Owner: AN PHU MINERAL MINING INVESTMENT JOINT STOCK COMPANY - THE HANOI BRANCH

1.2. Địa chỉ trụ sở: C18 BT6 Phố Hoài Thanh, khu đô thị Mỹ Đình 2, Phường Mỹ Đình 2, Quận Nam Từ Liêm, Thành phố Hà Nội

       Address: C18 BT6 Hoai Thanh Street, My Dinh 2 Urban Area, My Dinh 2 Ward, Nam Tu Liem District, Hanoi City

1.3. Điện thoại: 0365665606              Fax:

2. Chủ sở hữu trang thiết bị y tế:

2.1. Tên chủ sở hữu:

       Product Owner:

2.2. Địa chỉ:

       Address:

3. Cơ sở sản xuất:

4. Để đáp ứng yêu cầu của nước nhập khẩu, cơ sở đề nghị Bộ Y tế cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do (CFS) đối với các trang thiết bị y tế sau:

STTTên trang thiết bị y tếChủng loại (model)Mã sản phẩm (nếu có)Số lưu hànhCơ sở sản xuất
1Khẩu trang y tế 3 lớp (Medical Protective Mask 3 PLY); Khẩu trang y tế 4 lớp ( Medical Protective Mask 4 PLY)A&P Medical Protective Mask 3 PLY; A&P Medical Protective Mask 4 PLYKhẩu trang y tế 3 lớp (Medical Protective Mask 3 PLY)-200000968/PCBA-HN; Khẩu trang y tế 4 lớp ( Medical Protective Mask 4 PLY)-200000967/PCBA-HN

5. Số lượng bản giấy đề nghị xin cấp:


Cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế đã có số đăng ký lưu hành

Hồ sơ kèm theo gồm:


Cơ sở đăng ký trang thiết bị y tế cam kết:

1. Cung cấp đầy đủ thành phần hồ sơ và nội dung thông tin hồ sơ cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do trang thiết bị y tế là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.

2. Bảo đảm và duy trì các điều kiện đã công bố trong quá trình sản xuất.

Người đại diện hợp pháp của cơ sở

Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh)