Hồ sơ đã công bố

Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------

Tỉnh Long An , ngày 23 tháng 08 năm 2021

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do trang thiết bị y tế
Kính gửi: Bộ Y Tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế)

1. Cơ sở đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do:

1.1. Tên cơ sở: CÔNG TY TNHH YOUNG CHEMICAL VINA

       Product(s) Owner: YOUNG CHEMICAL VINA CO., LTD

1.2. Địa chỉ trụ sở: Lô R-4 và R-4A, đường Tân Tập Long Hậu, Khu công nghiệp Long Hậu mở rộng, Xã Long Hậu, Huyện Cần Giuộc, Tỉnh Long An

       Address: Lot R-4 and R-4A, Tan Lap Long Hau Street, Long Hau Industrial Park Extended, Long Hau Commune, Can Giuoc District, Long An Province, Viet Nam

1.3. Điện thoại: (028)38734319              Fax: (028)38734319

2. Chủ sở hữu trang thiết bị y tế:

2.1. Tên chủ sở hữu: CÔNG TY TNHH YOUNG CHEMICAL VINA

       Product Owner: YOUNG CHEMICAL VINA CO., LTD

2.2. Địa chỉ: Lô R-4 và R-4A, đường Tân Lập Long Hậu, Khu công nghiệp Long Hậu mở rộng, xã Long Hậu , huyện Cần Giuộc, Tỉnh Long An

       Address: Lot R-4 and R-4A, Tan Lap Long Hau Street, Long Hau Industrial Park Extended, Long Hau Commune, Can Giuoc District, Long An Province, Viet Nam

3. Cơ sở sản xuất:

3.1 Cơ sở sản xuất 1:
  • Tên cơ sở sản xuất: CÔNG TY TNHH YOUNG CHEMICAL VINA
  • Địa chỉ sản xuất: Lô R-4 và R-4A, đường Tân Lập Long Hậu, Khu công nghiệp Long Hậu mở rộng, xã Long Hậu , huyện Cần Giuộc, Tỉnh Long An

4. Để đáp ứng yêu cầu của nước nhập khẩu, cơ sở đề nghị Bộ Y tế cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do (CFS) đối với các trang thiết bị y tế sau:

STTTên trang thiết bị y tếChủng loại (model)Mã sản phẩm (nếu có)Số lưu hànhCơ sở sản xuất
1Băng keo cá nhân dạng cuộn / TRAUMA-SM BANDAGETRAUMA-SM BANDAGE210000028/PCBA-LACÔNG TY TNHH YOUNG CHEMICAL VINA /VIET NAM

5. Số lượng bản giấy đề nghị xin cấp: 1 bản


Cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế đã có số đăng ký lưu hành

Hồ sơ kèm theo gồm:


Cơ sở đăng ký trang thiết bị y tế cam kết:

1. Cung cấp đầy đủ thành phần hồ sơ và nội dung thông tin hồ sơ cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do trang thiết bị y tế là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.

2. Bảo đảm và duy trì các điều kiện đã công bố trong quá trình sản xuất.

Người đại diện hợp pháp của cơ sở

Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh)