1. Tên cơ sở công bố:
CÔNG TY TNHH ĐÔNG Y XỨ MƯỜNG
Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện:
0109093813
Địa chỉ:
Tầng 2, Số 204/4 Hòa Bình,
Phường Yên Nghĩa,
Quận Hà Đông,
Thành phố Hà Nội
Điện thoại cố định:
0867568386 Fax:
Email:
dongy.xumuong.ttbyt@gmail.com
2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:
Họ và tên:
NGUYỄN VĂN DƯƠNG
Số CMND/Định danh/Hộ chiếu:
113696741
ngày cấp:
22/03/0201
nơi cấp:
Công an tỉnh Hòa Bình
Điện thoại cố định:
0867568386
Điện thoại di động:
3. Trang thiết bị y tế công bố tiêu chuẩn áp dụng:
- Tên trang thiết bị y tế:
XỊT BAO LÂU
- Tên thương mại (nếu có):
- Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có):
- Chủng loại: DUNG DỊCH
- Mã sản phẩm: XM.01
- Quy cách đóng gói (nếu có):
1/2/3/5/7/8/10/15/20/25/30/50/60/70/75/100/125/150/200/300/350/400/500 ml ± 7,5%
- Loại trang thiết bị y tế:
TTBYT Loại A
- Mục đích sử dụng:
Giảm tình trạng xuất tinh sớm ở nam giới. Tăng cường cương cứng cho nam giới.
- Tên cơ sở sản xuất:
CÔNG TY CỔ PHẦN DƯỢC MỸ PHẨM PHÚC HƯNG
- Địa chỉ cơ sở sản xuất:
CNN24, Cụm công nghiệp vừa và nhỏ 658, Phường Tiền Phong, Thành phố Thái Bình, Tỉnh Thái Bình,
- Tiêu chuẩn chất lượng sản phẩm áp dụng:
01/TCCS
4. Đối với trang thiết bị y tế chứa chất ma túy, tiền chất (nếu có):
5. Thông tin về chủ sở hữu trang thiết bị y tế:
- Tên chủ sở hữu:
CÔNG TY TNHH ĐÔNG Y XỨ MƯỜNG
- Địa chỉ chủ sở hữu:
LK03-02 Khu đô thị mới An Hưng, Phường Dương Nội, Quận Hà Đông, Thành phố Hà Nội,
6. Thông tin về cơ sở bảo hành:
7. Số công bố đủ điều kiện sản xuất đối với trang thiết bị y tế sản xuất trong nước:
210000006/PCBSX-TB
Hồ sơ kèm theo gồm:
- Văn bản công bố tiêu chuẩn áp dụng đối với trang thiết bị y tế thuộc loại A
- Giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn quản lý chất lượng ISO 13485
- Giấy ủy quyền của chủ sở hữu trang thiết bị y tế
- Giấy xác nhận đủ điều kiện bảo hành
- Bản tiêu chuẩn mà chủ sở hữu trang thiết bị y tế công bố áp dụng
- Tài liệu kỹ thuật mô tả chức năng, thông số kỹ thuật của trang thiết bị y tế do chủ sở hữu trang thiết bị y tế ban hành
- Tài liệu hướng dẫn sử dụng của trang thiết bị y tế bằng tiếng Việt; đối với trang thiết bị y tế nhập khẩu kèm theo bản gốc bằng tiếng Anh do chủ sở hữu trang thiết bị y tế ban hành
- Mẫu nhãn trang thiết bị y tế
Cơ sở công bố tiêu chuẩn áp dụng cam kết:
1. Nội dung thông tin công bố là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.
2. Bảo đảm chất lượng và lưu hành trang thiết bị y tế theo đúng hồ sơ đã công bố.
3. Cập nhật các thay đổi liên quan đến hồ sơ công bố tiêu chuẩn áp dụng theo quy định.
|
Người đại diện hợp pháp của cơ sở
Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh)
|
