1. Tên cơ sở công bố:
CÔNG TY TNHH 4MEDENT
Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện:
0310731313
Địa chỉ:
49 Phù Đổng Thiên Vương, P.11, Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam,
Phường 11,
Quận 5,
Thành phố Hồ Chí Minh
Điện thoại cố định:
0938534694 Fax:
Email:
4dimportexport@gmail.com
2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:
Họ và tên:
NGUYỄN NGUYỄN KỲ DUYÊN
Số CMND/Định danh/Hộ chiếu:
024474441
ngày cấp:
14/11/2005
nơi cấp:
Công an Thành Phố Hồ Chí Minh
Điện thoại cố định:
0985666810
Điện thoại di động:
3. Trang thiết bị y tế công bố tiêu chuẩn áp dụng:
- Tên trang thiết bị y tế:
SẢN PHẨM, DỤNG CỤ CHỈNH NHA RMO
- Tên thương mại (nếu có):
- Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có):
- Chủng loại:
Theo phụ lục
- Mã sản phẩm:
Theo phụ lục
- Quy cách đóng gói (nếu có):
- Loại trang thiết bị y tế:
TTBYT Loại A
- Mục đích sử dụng:
- Tên cơ sở sản xuất:
Theo phụ lục
- Địa chỉ cơ sở sản xuất:
Theo phụ lục
- Nước cơ sở sản xuất:
- Tiêu chuẩn chất lượng sản phẩm áp dụng:
EN ISO 13485:2016
4. Đối với trang thiết bị y tế chứa chất ma túy, tiền chất (nếu có):
5. Thông tin về chủ sở hữu trang thiết bị y tế:
- Tên chủ sở hữu:
Rocky Mountain Orthodontics (RMO Inc.)
- Địa chỉ chủ sở hữu:
650 West Colfax Ave, Denver, CO 80204 USA,
6. Thông tin về cơ sở bảo hành:
- Tên cơ sở:
CÔNG TY TNHH 4MEDENT
- Địa chỉ:
49 Phù Đổng Thiên Vương, Phường 11, Quận 5, Tp. HCM,
Phường 11,
Quận 5,
Thành phố Hồ Chí Minh
- Điện thoại cố định:
(+84)2838593373
Điện thoại di động:
(+84) 938534694
7. Số công bố đủ điều kiện sản xuất đối với trang thiết bị y tế sản xuất trong nước:
Hồ sơ kèm theo gồm:
- Bản phân loại trang thiết bị y tế
- Giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn quản lý chất lượng còn hiệu lực tại thời điểm nộp hồ sơ.
- Giấy ủy quyền của chủ sở hữu trang thiết bị y tế
- Giấy xác nhận đủ điều kiện bảo hành
- Tài liệu mô tả tóm tắt kỹ thuật TTBYT
- Giấy chứng nhận hợp chuẩn hoặc Bản tiêu chuẩn mà chủ sở hữu trang thiết bị y tế công bố áp dụng
- Tài liệu hướng dẫn sử dụng của trang thiết bị y tế
- Mẫu nhãn sẽ sử dụng khi lưu hành tại Việt Nam của trang thiết bị y tế
- Giấy chứng nhận lưu hành tự do còn hiệu lực tại thời điểm nộp hồ sơ đối với trang thiết bị y tế nhập khẩu hoặc Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất trang thiết bị y tế đối với TTBYT sản xuất trong nước
Cơ sở công bố tiêu chuẩn áp dụng cam kết:
1. Nội dung thông tin công bố là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.
2. Bảo đảm chất lượng và lưu hành trang thiết bị y tế theo đúng hồ sơ đã công bố.
3. Cập nhật các thay đổi liên quan đến hồ sơ công bố tiêu chuẩn áp dụng theo quy định.
|
Người đại diện hợp pháp của cơ sở
Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh)
|
