Hồ sơ đã công bố

Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------

Tỉnh Đắk Lắk , ngày 03 tháng 06 năm 2020

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do trang thiết bị y tế
Kính gửi: Bộ Y Tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế)

1. Cơ sở đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do:

1.1. Tên cơ sở: CÔNG TY TNHH WINPRO P&P

       Product(s) Owner: Winpro P&P Company Limited

1.2. Địa chỉ trụ sở: Số 64 đường A6, Thôn 1, Xã Cư ÊBur, Buôn Ma Thuột, Tỉnh Đắk Lắk

       Address: No. 64, Street A6, Hamlet 1, Cu Ebur Commune, Buon Ma Thuot City, Dak Lak Province

1.3. Điện thoại: 0918373282              Fax:

2. Chủ sở hữu trang thiết bị y tế:

2.1. Tên chủ sở hữu:

       Product Owner:

2.2. Địa chỉ:

       Address:

3. Cơ sở sản xuất:

4. Để đáp ứng yêu cầu của nước nhập khẩu, cơ sở đề nghị Bộ Y tế cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do (CFS) đối với các trang thiết bị y tế sau:

STTTên trang thiết bị y tếChủng loại (model)Mã sản phẩm (nếu có)Số lưu hànhCơ sở sản xuất
1Khẩu trang y tế (Medical masks)Winpro, Kháng khuẩn Winpro (Winpro antibacterial) 210000001/PCBA-ĐL

5.Số lượng bản giấy đề nghị xin cấp:


Cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế đã có số đăng ký lưu hành

Hồ sơ kèm theo gồm:


Cơ sở đăng ký trang thiết bị y tế cam kết:

1. Cung cấp đầy đủ thành phần hồ sơ và nội dung thông tin hồ sơ cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do trang thiết bị y tế là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.

2. Bảo đảm và duy trì các điều kiện đã công bố trong quá trình sản xuất.

Người đại diện hợp pháp của cơ sở

Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh)