1. Tên cơ sở công bố:
CÔNG TY TNHH DƯỢC PHẨM HISAMITSU VIỆT NAM
Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện:
3600245712
Địa chỉ:
Số 14-15 đường 2A, KCN Biên hòa 2, P. An Bình, Tp. Biên Hòa, Tỉnh Đồng Nai, VN,
Phường An Bình,
Biên Hòa,
Tỉnh Đồng Nai
Điện thoại cố định:
02513836378 Fax: 02513836381
Email:
nhu-dang@hisamitsuvn.com
2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:
Họ và tên:
OKUNO MASAYA
Số CMND/Định danh/Hộ chiếu:
TR5717004
ngày cấp:
25/02/2016
nơi cấp:
Nhật Bản
Điện thoại cố định:
02513836378
Điện thoại di động:
3. Trang thiết bị y tế công bố tiêu chuẩn áp dụng:
- Tên trang thiết bị y tế:
SALONPAS JIKABARI
- Tên thương mại (nếu có):
- Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có):
- Chủng loại: Miếng dán giữ nhiệt
- Mã sản phẩm:
- Quy cách đóng gói (nếu có):
Bao 1 miếng
- Loại trang thiết bị y tế:
TTBYT Loại A
- Mục đích sử dụng:
- Tên cơ sở sản xuất:
S.T.MYCOAL CO., LTD.
- Địa chỉ cơ sở sản xuất:
1717, Chizuka-machi, Tochigi-city, Tochigi-prefecture, 328-0135, Japan
- Nước cơ sở sản xuất:
- Tiêu chuẩn chất lượng sản phẩm áp dụng:
ISO 13485
4. Đối với trang thiết bị y tế chứa chất ma túy, tiền chất (nếu có):
5. Thông tin về chủ sở hữu trang thiết bị y tế:
- Tên chủ sở hữu:
Hisamitsu Pharmaceutical Co., Inc.
- Địa chỉ chủ sở hữu:
408, Tashirodaikan-machi, Tosu, Saga, Japan,
6. Thông tin về cơ sở bảo hành:
7. Số công bố đủ điều kiện sản xuất đối với trang thiết bị y tế sản xuất trong nước:
Hồ sơ kèm theo gồm:
- Bản phân loại trang thiết bị y tế
- Giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn quản lý chất lượng còn hiệu lực tại thời điểm nộp hồ sơ.
- Giấy ủy quyền của chủ sở hữu trang thiết bị y tế
- Giấy xác nhận đủ điều kiện bảo hành
- Tài liệu mô tả tóm tắt kỹ thuật TTBYT theo mẫu số 1 Phụ lục 8
- Giấy chứng nhận hợp chuẩn hoặc Bản tiêu chuẩn mà chủ sở hữu trang thiết bị y tế công bố áp dụng
- Tài liệu hướng dẫn sử dụng của trang thiết bị y tế
- Mẫu nhãn sẽ sử dụng khi lưu hành tại Việt Nam của trang thiết bị y tế
- Giấy chứng nhận lưu hành tự do còn hiệu lực tại thời điểm nộp hồ sơ đối với trang thiết bị y tế nhập khẩu hoặc Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất trang thiết bị y tế đối với TTBYT sản xuất trong nước
Cơ sở công bố tiêu chuẩn áp dụng cam kết:
1. Nội dung thông tin công bố là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.
2. Bảo đảm chất lượng và lưu hành trang thiết bị y tế theo đúng hồ sơ đã công bố.
3. Cập nhật các thay đổi liên quan đến hồ sơ công bố tiêu chuẩn áp dụng theo quy định.
|
Người đại diện hợp pháp của cơ sở
Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh)
|
