Hồ sơ đã công bố

Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------

Tỉnh Bình Dương , ngày 13 tháng 05 năm 2020

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do trang thiết bị y tế
Kính gửi: Bộ Y Tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế)

1. Cơ sở đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do:

1.1. Tên cơ sở: CÔNG TY TNHH MỘT THÀNH VIÊN XUẤT NHẬP KHẨU THÁI BẢO

       Product(s) Owner: THAI BAO IMPORT - EXPORT ONE MEMBER COMPANY LIMITED

1.2. Địa chỉ trụ sở: Số 35/8, Tổ 8, Khu 3, Phường Phú Lợi, Thủ Dầu Một, Tỉnh Bình Dương

       Address: No 35/8, Group 8, Zone 3, Phu Loi Ward, Thu Dau Mot City, Binh Duong Province

1.3. Điện thoại: 0989651539              Fax:

2. Chủ sở hữu trang thiết bị y tế:

2.1. Tên chủ sở hữu:

       Product Owner:

2.2. Địa chỉ:

       Address:

3. Cơ sở sản xuất:

4. Để đáp ứng yêu cầu của nước nhập khẩu, cơ sở đề nghị Bộ Y tế cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do (CFS) đối với các trang thiết bị y tế sau:

STTTên trang thiết bị y tếChủng loại (model)Mã sản phẩm (nếu có)Số lưu hànhCơ sở sản xuất
1Khẩu trang y tế (Medical masks)Isafe; Real4U; Happy 365200000084/PCBA-BD

5. Số lượng bản giấy đề nghị xin cấp:


Cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế đã có số đăng ký lưu hành

Hồ sơ kèm theo gồm:


Cơ sở đăng ký trang thiết bị y tế cam kết:

1. Cung cấp đầy đủ thành phần hồ sơ và nội dung thông tin hồ sơ cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do trang thiết bị y tế là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.

2. Bảo đảm và duy trì các điều kiện đã công bố trong quá trình sản xuất.

Người đại diện hợp pháp của cơ sở

Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh)