1. Tên cơ sở đăng ký:
CÔNG TY TNHH CÔNG NGHỆ CAO SU VIỆT NAM
Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện:
1101752752
Địa chỉ:
Lô K4, đường số 10, KCN Hải Sơn (GĐ 3+4),
Xã Đức Hòa Hạ,
Huyện Đức Hòa,
Tỉnh Long An
Điện thoại:
02723900456 Fax: 3900579
Email:
info@vrt.com.vn
2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:
Họ và tên:
Dương Đình Thanh
Số CMND/Định danh/Hộ chiếu:
183127713
ngày cấp:
11/02/2019
nơi cấp:
Công an Hà Tĩnh
Điện thoại cố định:
0973794182
Điện thoại di động:
3. Trang thiết bị y tế đăng ký lưu hành:
- Tên trang thiết bị y tế:
Bao cao su
- Tên thương mại (nếu có):
- Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có):
- Chủng loại: S49, S52
- Mã sản phẩm:
- Quy cách đóng gói (nếu có):
hộp 3 cái; hộp 10 cái; hộp 12 cái; hộp 100 cái; hộp 144 cái
- Loại trang thiết bị y tế:
TTBYT Loại C
- Mục đích sử dụng:
- Tên cơ sở sản xuất:
CÔNG TY TNHH CÔNG NGHỆ CAO SU VIỆT NAM
- Địa chỉ cơ sở sản xuất:
Lô k4, đường số 10, kcn Hải Sơn (GĐ 3-4), ấp Bình Tiền 2, xã Đức Hòa Hạ, huyện Đức Hòa, tỉnh Long An, VIET NAM
4. Thông tin về chủ sở hữu trang thiết bị y tế:
Tên chủ sở hữu:
Công ty TNHH Công Nghệ Cao Su Việt Nam
Địa chỉ chủ sở hữu:
Lô k4, đường số 10, kcn Hải Sơn (GĐ 3-4), ấp Bình Tiền 2, xã Đức Hòa Hạ, huyện Đức Hòa, tỉnh Long An,
5. Thông tin về cơ sở bảo hành:
7. Số công bố đủ điều kiện sản xuất đối với trang thiết bị y tế sản xuất trong nước:
Cấp mới số đăng ký lưu hành trang thiết bị y tế
Hồ sơ kèm theo gồm:
- Bản phân loại trang thiết bị y tế
- Giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn quản lý chất lượng
- Giấy chứng nhận lưu hành tự do còn hiệu lực tại thời điểm nộp hồ sơ đối với trang thiết bị y tế nhập khẩu hoặc Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất trang thiết bị y tế đối với TTBYT sản xuất trong nước
- Giấy ủy quyền của chủ sở hữu trang thiết bị y tế
- Giấy xác nhận đủ điều kiện bảo hành
- Tài liệu mô tả tóm tắt kỹ thuật TTBYT theo Mẫu số 1 (đối với TTBYT thông thường và IVD là máy, thiết bị...), Mẫu số 2 (đối với TTBYT IVD là thuốc thử, chất hiệu chuẩn, vật liệu kiểm soát in vitro) tại Phụ lục 8
- Bản tóm tắt dữ liệu thử lâm sàng
Thông tin về trang thiết bị y tế
Tên trang thiết bị y tế: Bao cao su
Tài liệu kỹ thuật (catalogue) mô tả chức năng, thông số kỹ thuật của trang thiết bị y tế
Tài liệu hướng dẫn sử dụng của trang thiết bị y tế : Tài liệu hướng dẫn sử dụng
Mẫu nhãn sẽ sử dụng khi lưu hành tại Việt Nam của trang thiết bị y tế: Mẫu nhãn lưu hành
Cơ sở đăng ký lưu hành trang thiết bị y tế cam kết:
1. Nội dung thông tin đăng ký lưu hành là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.
2. Bảo đảm chất lượng và lưu hành trang thiết bị y tế theo đúng hồ sơ đăng ký lưu hành.
3. Thông báo cho Bộ Y Tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế) nếu có một trong các thay đổi liên quan đến hồ sơ đăng ký.
|
Người đại diện hợp pháp của cơ sở
Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh)
|
