1. Tên cơ sở đăng ký:
VIỆN ĐIỆN TỬ/VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ QUÂN SỰ
Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện:
0102009675
Địa chỉ:
17, Hoàng Sâm, Nghĩa Đô, Cầu Giấy , Hà Nội,
Phường Nghĩa Đô,
Quận Cầu Giấy,
Thành phố Hà Nội
Điện thoại:
069516134 Fax: 02438363673
Email:
ngnamaus41@gmail.com
2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:
Họ và tên:
Vũ Lê Hà
Số CMND/Định danh/Hộ chiếu:
96027028
ngày cấp:
15/10/2015
nơi cấp:
Viện KH-CN quân sự
Điện thoại cố định:
069516134
Điện thoại di động:
3. Trang thiết bị y tế đăng ký lưu hành:
- Tên trang thiết bị y tế:
Máy vật lý trị liệu
- Tên thương mại (nếu có):
- Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có):
- Chủng loại: Wonder MF5-08
- Mã sản phẩm: MF5-08
- Quy cách đóng gói (nếu có):
Thiết bị và phụ kiện
- Loại trang thiết bị y tế:
TTBYT Loại B
- Mục đích sử dụng:
- Tên cơ sở sản xuất:
Viện Điện tử
- Địa chỉ cơ sở sản xuất:
17, Hoàng Sâm, Nghĩa Đô, Cầu Giấy, Hà Nội,
4. Thông tin về chủ sở hữu trang thiết bị y tế:
Tên chủ sở hữu:
Viện Điện tử
Địa chỉ chủ sở hữu:
17, Hoàng Sâm, Nghĩa Đô, Cầu Giấy, Hà Nội,
5. Thông tin về cơ sở bảo hành:
Tên cơ sở:
Viện Điện Tử/Viện KH&CN Quân Sự
Địa chỉ:
17 Hoàng Sâm, Nghĩa Đô, Cầu Giấy, Hà Nội,
Phường Nghĩa Đô,
Quận Cầu Giấy,
Thành phố Hà Nội
Điện thoại cố định:
0243 629 1348
Điện thoại di động:
0962 082 117
7. Số công bố đủ điều kiện sản xuất đối với trang thiết bị y tế sản xuất trong nước:
Cấp mới số đăng ký lưu hành trang thiết bị y tế
Hồ sơ kèm theo gồm:
- Bản phân loại trang thiết bị y tế
- Giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn quản lý chất lượng
- Giấy chứng nhận lưu hành tự do còn hiệu lực tại thời điểm nộp hồ sơ đối với trang thiết bị y tế nhập khẩu hoặc Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất trang thiết bị y tế đối với TTBYT sản xuất trong nước
- Giấy ủy quyền của chủ sở hữu trang thiết bị y tế
- Giấy xác nhận đủ điều kiện bảo hành
- Tài liệu mô tả tóm tắt kỹ thuật TTBYT theo Mẫu số 1 (đối với TTBYT thông thường và IVD là máy, thiết bị...), Mẫu số 2 (đối với TTBYT IVD là thuốc thử, chất hiệu chuẩn, vật liệu kiểm soát in vitro) tại Phụ lục 8
- Giấy tờ khác có liên quan
Thông tin về trang thiết bị y tế
Tên trang thiết bị y tế: Máy vật lý trị liệu
Tài liệu kỹ thuật (catalogue) mô tả chức năng, thông số kỹ thuật của trang thiết bị y tế
Tài liệu hướng dẫn sử dụng của trang thiết bị y tế : Tài liệu hướng dẫn sử dụng
Mẫu nhãn sẽ sử dụng khi lưu hành tại Việt Nam của trang thiết bị y tế: Mẫu nhãn lưu hành
Cơ sở đăng ký lưu hành trang thiết bị y tế cam kết:
1. Nội dung thông tin đăng ký lưu hành là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.
2. Bảo đảm chất lượng và lưu hành trang thiết bị y tế theo đúng hồ sơ đăng ký lưu hành.
3. Thông báo cho Bộ Y Tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế) nếu có một trong các thay đổi liên quan đến hồ sơ đăng ký.
|
Người đại diện hợp pháp của cơ sở
Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh)
|
