Hồ sơ đã công bố

NHÀ PHÂN PHỐI THỰC PHẨM CHỨC NĂNG AN KHANG

---------------------------

Số 01/TPCNAK

Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------

Tỉnh Lâm Đồng , ngày 22 tháng 12 năm 2021

VĂN BẢN CÔNG BỐ
Đủ điều kiện mua bán trang thiết bị y tế
Kính gửi: Sở Y tế Lâm Đồng

1. Tên cơ sở: NHÀ PHÂN PHỐI THỰC PHẨM CHỨC NĂNG AN KHANG

Mã số thuế: 580073824

Địa chỉ: 29 hẻm Hoàng Diệu, Phường 5, Đà Lạt, Tỉnh Lâm Đồng

Văn phòng giao dịch(nếu có): - , , ,

2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:

Họ và tên: BÙI THỊ TUYẾT MAI

Số CMND/Định danh/Hộ chiếu: 034170007504   ngày cấp: 20/01/2021   nơi cấp: Cục trưởng Cục cảnh sát quản lý hành chính về trật tự xã hội

Điện thoại cố định: 0964171919   Điện thoại di động:

3. Cán bộ kỹ thuật của cơ sở mua bán:

Họ và tên: Ngô Thị Phương Dung

Số CMND/Định danh/Hộ chiếu: 251014421   ngày cấp: 11/11/2011   nơi cấp: CA Lâm Đồng

Trình độ chuyên môn: Điều dưỡng, hộ sinh

4. Danh mục trang thiết bị y tế do cơ sở thực hiện mua bán:

STTTên trang thiết bị y tế
1Test nhanh Covid
2Trang thiết bị, vật tư y tế được công bố B,C,D

Công bố đủ điều kiện mua bán trang thiết bị y tế

Hồ sơ kèm theo gồm:


Cơ sở công bố đủ điều kiện mua bán trang thiết bị y tế cam kết:

1. Nội dung thông tin công bố là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.

2. Bảo đảm chất lượng và lưu hành trang thiết bị y tế theo đúng quy định của pháp luật.

3. Thông báo cho Sở Y tế Lâm Đồng nếu có một trong các thay đổi liên quan đến hồ sơ công bố.

Người đại diện hợp pháp của cơ sở

Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh)