1. Tên cơ sở công bố:
CÔNG TY TNHH XUÂN VY
Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện:
0303669801
Địa chỉ:
42 Nguyễn Cửu Vân,
Phường 17,
Quận Bình Thạnh,
Thành phố Hồ Chí Minh
Điện thoại cố định:
0873043999 Fax: 0873043888
Email:
kimlien@xuanvy.com
2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:
Họ và tên:
Châu Phạm Phước Hoài
Số CMND/Định danh/Hộ chiếu:
240735650
ngày cấp:
05/05/2012
nơi cấp:
Công an Tỉnh Đắk Lắk
Điện thoại cố định:
0909444546
Điện thoại di động:
3. Trang thiết bị y tế công bố tiêu chuẩn áp dụng:
- Tên trang thiết bị y tế:
Băng/Miếng cầm máu mũi vô trùng dùng trong phẫu thuật
- Tên thương mại (nếu có):
- Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có):
- Chủng loại: Q770404
- Mã sản phẩm: Q770404
- Quy cách đóng gói (nếu có):
10 miếng/ hộp
- Loại trang thiết bị y tế:
TTBYT Loại A
- Mục đích sử dụng:
- Tên cơ sở sản xuất:
Medsorb Dominicana S.A.
- Địa chỉ cơ sở sản xuất:
Zona Franca Industrial San Pedro De Macoris, Dominican Republic
- Nước cơ sở sản xuất:
- Tiêu chuẩn chất lượng sản phẩm áp dụng:
ISO 13485
4. Đối với trang thiết bị y tế chứa chất ma túy, tiền chất (nếu có):
5. Thông tin về chủ sở hữu trang thiết bị y tế:
- Tên chủ sở hữu:
Medsorb Dominicana S.A.
- Địa chỉ chủ sở hữu:
Zona Franca Industrial San Pedro De Macoris, Dominican Republic,
6. Thông tin về cơ sở bảo hành:
7. Số công bố đủ điều kiện sản xuất đối với trang thiết bị y tế sản xuất trong nước:
Hồ sơ kèm theo gồm:
- Bản phân loại trang thiết bị y tế
- Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất trang thiết bị y tế hoặc Giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn quản lý chất lượng còn hiệu lực tại thời điểm nộp hồ sơ công bố đối với trang thiết bị y tế nhập khẩu.
- Giấy ủy quyền của chủ sở hữu trang thiết bị y tế
- Giấy xác nhận đủ điều kiện bảo hành
- Tài liệu mô tả tóm tắt kỹ thuật TTBYT
- Giấy chứng nhận hợp chuẩn hoặc Bản tiêu chuẩn mà chủ sở hữu trang thiết bị y tế công bố áp dụng
- Tài liệu hướng dẫn sử dụng của trang thiết bị y tế
- Mẫu nhãn sẽ sử dụng khi lưu hành tại Việt Nam của trang thiết bị y tế
Cơ sở công bố tiêu chuẩn áp dụng cam kết:
1. Nội dung thông tin công bố là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.
2. Bảo đảm chất lượng và lưu hành trang thiết bị y tế theo đúng hồ sơ đã công bố.
3. Cập nhật các thay đổi liên quan đến hồ sơ công bố tiêu chuẩn áp dụng theo quy định.
|
Người đại diện hợp pháp của cơ sở
Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh)
|
